Le Bihan

LE PALUDISME CHEZ LES MARINS

Quelles solutions envisager pour une protection adaptée ?

Docteur Véronique Le Bihan Majeste-Larrouy

I. HISTORIQUE DU PALUDISME

Le paludisme, maladie parasitaire la plus importante de l’espèce humaine, a vu son histoire décrite depuis plus de 2000 ans!

Dès l’Egypte ancienne (1600 à 600 avant J.C. ), on notait déjà sur papyrus des fièvres liées à certains phénomènes météorologiques (5). Avant l’ère chrétienne, à Rome, le paludisme existait, probablement importé par les esclaves d’origine africaine et les soldats d’Hannibal.

Les grands médecins arabes, tels Avicenne ou Avenzoar, héritiers du savoir gréco-latin, apportèrent quelques progrès à la connaissance clinique du paludisme (les splénomégalies) et insistèrent sur l’influence néfaste des marécages et le rôle probable des moustiques. La malaria leur apparut directement liée à l’insecte: « une terre malsaine est une terre buissonnière et marécageuse infestée de moustiques qui sont le nid du mal » d’après Harès ibn Khalda.(5) Du marécage émanait le « mauvais air », la malaria pour les italiens, le terme paludisme provenant de l’ancien français « palud » qui n’était autre que le marais.

L’urbanisation, le drainage, les cultures eurent un effet bénéfique sur les fièvres mais le Moyen-Age connut une flambée de paludisme. Le château de Versailles eut même son lot de victimes en faisant périodiquement des ravages parmi les ouvriers. Plusieurs milliers furent décimés lors de travaux sur l’ aqueduc de Maintenon.

Au XVIIème siècle, le quinquina importé d’Amérique est pour la première fois utilisé pour combattre les fièvres. Cette poudre, aussi dénommée poudre des Jésuites, poudre de la Comtesse ou poudre du Cardinal, devra attendre 1820 et Caventou pour que ce dernier en extrait la quinine.

Au XVIIIème siècle, les progrès de la construction navale ouvrent les routes maritimes à la navigation hauturière à des explorateurs comme Cook, Bougainville et La Pérouse. Les médecins embarqués sont confrontés à des fièvres tropicales similaires aux fièvres des marais d’ Europe.

Il faudra attendre le XIXème siècle pour découvrir l’hématozoaire responsable du paludisme grâce à Alphonse Laveran, médecin militaire au « service des fiévreux » en Algérie qui, en 1880, mit en évidence l’origine parasitaire des cellules observées, le plasmodium. La transmission du parasite à l’ homme a été, pour sa part, mise en évidence par Ronald Ross en 1897. Ce dernier démontre qu’un insecte de type anophèle femelle est responsable par sa piqûre de la propagation parasitaire.

Mais, malheureusement, la sombre histoire du paludisme continue à tel point que la période 2001-2010 a été déclarée par les Nations Unies « décennie pour faire reculer le paludisme dans les pays en développement » (10).

D’après les chiffres de l’Organisation Mondiale de la Santé en effet, plus de 300 millions de cas de paludisme aigu sont déclarés par an et au moins 2 millions de décès sont à déplorer annuellement. 90% des cas mortels surviennent en Afrique, au sud du Sahara, principalement chez les enfants. Le paludisme tue en effet un enfant toutes les 30 secondes en Afrique (6).

II . RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE

Le paludisme est présent de façon endémique dans plus de 100 pays, s’étendant sur une zone géographique représentant 40% de la population mondiale. Tous les acteurs de la lutte contre le paludisme s’accordent à dire qu’une recrudescence mondiale du fléau est enclenchée depuis plusieurs années.

L’Europe, pour sa part, à la suite de la campagne d’éradication des années 50, a vu l’élimination et la maîtrise de la maladie. Mais elle se trouve aujourd’hui confrontée au paludisme d’importation (tourisme, hommes d’affaires, population d’immigrés, travailleurs tels que les marins à la pêche au long cours, dans la marine marchande ou la marine nationale).

Les zones touchées par le paludisme endémique sont également de larges zones de transits maritimes (Océan Indien, Golfe de Guinée, Canal de Panama, Cap de Bonne Espérance) (1).

C’est en Afrique que le paludisme sévit le plus, continent qui représente à lui seul 90% des cas de Plasmodium falciparum dans le monde. L’Afrique de l’ouest et du centre est la plus touchée, l’Afrique australe étant moins sévèrement atteinte. L’Afrique du nord reste quasiment épargnée.

L’Asie du sud-est, quant à elle, donne lieu à des résistances importantes aux différents traitements proposés, surtout en zone forestière. A noter que les grandes villes ne sont pas touchées par le paludisme en Asie.

En France, plus de 4000 cas de paludisme d’importation à P. falciparum sont dénombrés chaque année. Une vingtaine de décès est à déplorer tous les ans sur notre territoire (4).

III. LES MARINS ET LE PALUDISME

Les marins sont donc des victimes potentielles du paludisme lorsqu’ils se rendent dans ces zones endémiques. Le paludisme prend une importance considérable dans le monde maritime pour plusieurs raisons (8): - le paludisme n’est pas considéré comme une maladie sérieuse et potentiellement létale;

- l’information au sujet de la maladie est très insuffisante dès lors que les marins naviguent dans les zones à risque. Souvent ils ne se sentent pas concernés par cette pathologie;

- l’insuffisance d’utilisation des mesures préventives contre les moustiques et des médicaments à visée préventive, voire une non-protection pure et simple;

- la tendance à une résistance croissante des anti-paludéens actuellement disponibles;

- des zones impaludées très mouvantes, d’où une mauvaise appréciation des facteurs de risque (8).

La plupart des études sur la prévention et le traitement contre le paludisme dans le milieu maritime prouve que le marin n’est pas ou mal informé au sujet de la maladie. Les marins refusent souvent de prendre des médicaments ou ne s’appliquent pas les répellents contre les piqûres de moustiques. Compte tenu du travail à bord et de la durée plus ou moins longue en zone impaludée, les marins sous-estiment le problème.

De plus, il existe une désinformation entre marins qui pensent que la maladie a été « éradiquée ». Aucun pays dans le monde n’exige une prévention spéciale contre ce fléau!

A bord, les équipages mixtes (philippins, européens, africains, asiatiques) voyageant fréquemment dans des zones impaludées ont souvent l’impression qu’ils sont automatiquement protégés à force d’immunisation par piqûres répétitives. Même si cette pseudo-immunité peut apparaître lors de séjours très prolongés, elle est de toute façon incomplète et ne concerne en aucun cas les marins qui ne font que des escales.

Ces équipages mixtes qui changent souvent ont une appréciation fortement diminuée de la prévention et il est quasi-illusoire de donner des comprimés journellement ou de façon hebdomadaire à un équipage multiculturel, multiracial.

Il faut se méfier également des traitements « homéopathiques » pratiqués chez certains, compte tenu des coutumes, qui évidemment n’ont aucun effet et se révèlent dangereux dû fait du retard diagnostic et de l’évolution mortelle dans certains cas. Tous les pays commerçant par voie maritime relatent des cas de paludisme importé, tel que le Japon avec le centre de santé maritime à Yokohama, qui a noté 5 cas chez des marins japonais en décembre 1998, au retour d’une campagne de pêche en Afrique de l’ouest, dont 2 mortels à bord, les 3 autres décédant peu après leur admission à l’hôpital de Saint-Denis de la Réunion. Puis 6 autres marins encore atteints, en décembre 1999, sur un autre navire battant pavillon japonais. L’étude révèlera un peu plus de 100 cas de paludisme importé recensés chaque année au Japon durant la période 1990-1997, 40% étant dû au P. falciparum. Les auteurs notent qu’il est difficile de connaître le nombre exact de marins atteints mais estiment que 5% d’entre eux sont touchés au Japon (12). Les médecins maritimes polonais de Gdynia (13) sont également sensibilisés au problème de paludisme chez les marins et estiment entre 500 à 1000 cas par an le nombre de sujets touchés chez les navigants internationaux. Il s’agit donc d’un problème de santé publique préoccupant et dans la stratégie de prévention du paludisme auprès de cette population, l’objectif le plus important est d’éviter les décès causés par le P. falciparum, celui-ci provoquant des manifestations cliniques durant l’embarquement, le diagnostic et le traitement étant différés.

Les séquelles permanentes de la maladie étant non négligeables, le coût social et individuel très élevé , le paludisme pose de plus en plus de problème chez les polonais qui travaillent en zone endémique (7).

Même constat pour les médecins maritimes croates de Rijeka (9 ), qui ont réalisé une analyse rétrospective de tous les cas de paludisme parmi les marins embarqués durant la période de 1990 à 1993, dans la compagnie maritime croate Losinjska Plovidba, ainsi que les cas traités à la clinique des maladies infectieuses à Rijeka, durant la même période. 23 cas de paludisme sont enregistrés, 19 chez des marins, 4 chez des touristes, tous navigants sur les bateaux de la marine marchande. Il en ressort que la sévérité de la maladie, le nombre de complications, la période d’incapacité de travail, voire d’incapacité permanente montrent clairement le coût et le retentissement social et personnel en Croatie et, par extension, dans le monde maritime international.

IV. A PROPOS D’ UN CAS FRANÇAIS

Il s’agit d’un marin pêcheur breton de 38 ans, embarquant très régulièrement sur un thonier pour des campagnes de 50 à 100 jours au large de la Côte d’Ivoire et du Sénégal. Monsieur A. est de retour en France mi-décembre 2003. Une quinzaine de jours après son arrivée, le 29 décembre, il se plaint d’une fièvre à 39° accompagnée d’arthromyalgies évoquant une grippe. Une antibiothérapie par AugmentinÒ est débutée quelques jours plus tard, dans l’hypothèse d’une sinusite aiguë. Mais, rapidement, l’état général du patient se dégrade et Monsieur A. est admis aux Urgences de la Cavale Blanche à Brest, le 04/01/04, pour suspicion d’accès palustre.

Devant l’instabilité hémodynamique, il est pris en charge en réanimation avec traitement par Quinine IV et antibiothérapie IV par Rocéphine compte-tenu des risques de translocations bactériennes.

Le diagnostic est confirmé par le frottis et la goutte épaisse qui montrent une parasitémie à P. falciparum à 30%. Des signes de gravité tels qu’une insuffisance rénale et une acidose métabolique apparaissent ainsi qu’une souffrance hépatique avec cytolyse. Des signes de CIVD (coagulation intra-vasculaire disséminée) biologique assombrissent le tableau.

Les troubles neurologiques apparaissent concomitamment mais le scanner cérébral et la ponction lombaire se révèlent heureusement normaux (11). Des séances d’hémofiltration sont réalisées et l’évolution sur le plan rénal s’avère satisfaisante.

Sur le plan respiratoire, l’apparition d’une hypoxie accompagnée d’ un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral nécessitera une ventilation non invasive et mise sous corticothérapie. Cette dernière apportera une nette amélioration de la fonction respiratoire. Monsieur A. quittera le service de réanimation après 7 jours de soins intensifs et poursuivra son hospitalisation dans le service de médecine interne durant 4 jours. L’évolution est favorable malgré la persistance d’une anémie à 9,6 g/dl.

Au total, Monsieur A. a été hospitalisé 2 semaines pour un accès palustre grave à P. falciparum d’évolution favorable et, lors d’une consultation ultérieure, la mise en place d’une éventuelle chimioprophylaxie a été discutée pour les prochaines campagnes de pêches en zone endémique.

Le cas de ce patient, qui n’est malheureusement pas unique, montre qu’aucune protection anti-moustique à type de moustiquaire et/ou de repellent n’avait été employée ni même de chimioprophylaxie durant et après le séjour.

V. CONDUITE A TENIR EN URGENCE

Un diagnostic médical en mer présente quelques particularités. Le responsable des soins à bord, en l’absence de médecin, est le commandant du navire.

Ce dernier reçoit certes durant son cursus une formation spécifique médicale. Mais cette instruction ne l’autorise pas à prescrire des médicaments sans avis médical. Par contre, elle permet un apprentissage des urgences, facilite la reconnaissance des signes de gravité et surtout l’aide à transmettre des comptes-rendus médicaux par le biais de la télé-médecine. En effet, le commandant du navire peut faire appel au centre de télé-consultation médicale basé à Toulouse ou tout autre contact médical de par le monde et être ainsi épaulé dans le diagnostic, voire le traitement qui peut déboucher sur une évacuation.

Mais bien sûr, étant donné le type particulier de consultation en mer, il est difficile de s’appuyer sur une biologie à bord, sauf si un médecin est présent, comme c’est le cas pour des flottilles importantes (thoniers-senneurs transocéaniques). Dans cette situation, un médecin est à bord d’un des navires, durant toute la campagne de pêche hauturière, les autres navires pouvant à tout moment faire appel à lui, navigant plus ou moins dans la même zone de pêche.

Nous allons donc prendre dans un premier temps le cas de marins embarqués au long cours, sans médecin à bord. Puis nous envisagerons dans un deuxième temps la situation avec un médecin présent, pour effectuer le diagnostic d’accès palustre.

A) Les équipages dans la navigation hauturière sans présence de médecin à bord.

L’attitude pratique en mer, pour réaliser une approche diagnostique d’un marin impaludé, consiste à faire un état de la situation clinique et reconnaître les signes de gravité d’un paludisme. Ces éléments et la pertinence des critères de gravité sont définis par l’O.M.S. (Organisation Mondiale de la Santé).

Le paludisme est considéré comme grave selon l’O.M.S., à l’aide de 10 critères:

3)Insuffisance rénale

4)Syndrome de détresse respiratoire aiguë

5)Hypoglycémie

6)Choc

7)Saignement et/ou CIVD (coagulation intra-vasculaire disséminée)

8)Convulsions généralisées ou répétées

9)Acidose métabolique

10)Hémoglobinurie macroscopique.

Les signes les plus pertinents sont le coma, l’état de choc, l’acidose métabolique et l’œdème pulmonaire, tout ceci dans un contexte d’hyperthermie qui peut avoisiner les 40°C, avec notions d’escales ou passage en zone endémique de paludisme. Devant toute fièvre non expliquée, on se doit d’évoquer un paludisme.

Le commandant du navire, devant un tel tableau clinique, doit avoir le réflexe de prendre un avis médical, possible grâce aux différentes techniques de télécommunication. On considère qu’un traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de gravité, si la suspicion clinique est suffisamment forte.

Il a cependant à sa disposition depuis quelques années des tests sanguins simples d’utilisation(3), apparus sur le marché. Ces kits permettent la mise en évidence de l’antigène du P. falciparum. Il s’agit de la détection d’une glycoprotéine spécifique, l’Histidin Rich Protein 2 (HRP-2), qui est libérée dans le sang du malade. Ces tests sur bandelette, appelés Para-Sight test® ou ICT Malaria Pf® sont très sensibles et spécifiques, ce qui permet le diagnostic d’infection et de l’espèce P. falciparum de façon qualitative. Ils ne permettent pas d’apprécier la parasitémie mais présentent une bonne capacité de détection même dans le cas de parasitémie faible. Ces tests peuvent rester positifs après disparition du parasite dans le sang en raison de la persistance de l’antigène pendant environ une semaine. Cette particularité peut s’avérer intéressante pour permettre le diagnostic rétrospectif d’accès palustre en cas de traitement présomptif effectué à l’aveugle.

Des faux-positifs existent chez des patients porteurs de facteurs rhumatoïdes (dans 1à 4% des cas) et chez des patients présentant des infections graves avec un fort taux de polynucléaires neutrophiles mais, étant donné l’isolement en mer, il semble opportun de réaliser ces tests. Le support est une bandelette imprégnée d’anticorps monoclonal anti-HRP-2.

* Pour le Para-Sight test®, il faut prélever une goutte de sang en faisant simplement une piqûre au doigt. On met 50µl de sang total auquel on ajoute 3 gouttes d’hémolysant. Une goutte de ce lysat est mise dans un tube, on immerge verticalement la bandelette +1 goutte de réactif + 2 gouttes tampon. On attend 5 à 10 minutes. La lecture se fait à l’œil nu. Elle n’a de valeur que si c’est positif, on obtient alors une bande rouge spécifique. En cas de négativité, le paludisme ne peut pas être totalement écarté et un traitement devra malgré tout être entamé au moindre doute.

* Pour l’ICT Malaria Pf®,le kit se présente comme une double carte pliable. On dépose 10µl de sang, prélevé au bout du doigt, sur un coussinet. On ajoute une goutte tampon + 2 gouttes tampon en bas de la bandelette + 4 gouttes sur un autre coussinet, sur le versant opposé. On laisse migrer le mélange vers le haut, puis on rabat la carte.

- si une bande apparaît, c’est négatif.

- si 2 bandes apparaissent, il s’agit bien d’un P. falciparum.

Un troisième test, réagissant sur la détection de l’enzyme pLDH (plasmodium lactico-deshydrogénase) est maintenant disponible sous le nom d’OPTIMAL®. On place dans un tube 10µl de sang total +2 gouttes de tampon avec des anticorps monoclonaux. La bandelette est trempée dans ce mélange. On la laisse 8 minutes, puis on place 2 gouttes de réactif d’éclaircissement dans un autre tube et on y transfère la bandelette. La lecture se fait en 2 minutes.

- si une bande apparaît, il peut s’agir d’un P. vivax ou d’un P.falciparum. -

- si 2 bandes apparaissent, il s’agit d’un P. falciparum. L’intérêt de ce dernier test est qu’il ne détecte que les parasites vivants. S’il reste positif après traitement, il faut envisager une chimio-résistance. Ces 3 tests ont une bonne sensibilité (de l’ordre de 90 à 98%) et spécificité (95 à 99%), sont simples à réaliser pour une personne isolée, ne nécessitant pas une formation approfondie en biologie. Du matériel de laboratoire tel qu’un microscope ou des lames n’est pas utile. Le résultat est lisible à l’œil nu, rapide (moins de 15 minutes). Les kits sont d’un coût abordable pour les navires (environ 10 euros). Ce qui les rend tout à fait utilisables à bord d’un navire, pouvant être disponibles dans la dotation médicale A (navire pratiquant la navigation sans limitation de durée ni de destination). Si le test est positif, comme nous venons de le voir, un traitement de première intention doit être entamé. Ce traitement va privilégier la Quinine ou la Méfloquine, on utilisera l’Halofantrine très prudemment.

Le schéma thérapeutique peut être:

-Quinine per os à la dose de 8mg/kg trois fois par jour pendant 7 jours OU

-Quinine IV à la dose de 8mg/kg diluée dans du sérum glucosé à 5%, administré en perfusion lente de 4 heures, à répéter trois fois par jour OU

-Méfloquine à la dose de 25mg/kg en 2 ou 3 prises per os, avec 6 à 12 heures d’intervalle entre chaque prise

OU

-Halofantrine à la dose de 24mg/kg en trois prises toutes les 6 heures à distance des repas. Une deuxième cure au 7^ème jour est nécessaire. Ce traitement nécessite un ECG au préalable afin d’éliminer tout trouble de la repolarisation.

Il n’est pas nécessaire de poursuivre une chimioprophylaxie après un traitement curatif si ce dernier a été complet.

La Quinine per os semble aujourd’hui encore apporter le plus de bénéfice dans le traitement curatif lors d’une crise de paludisme survenant en mer; elle peut être relayée par de la Quinine IV sans inconvénient ni risque d’incompatibilité. De plus, elle est disponible quasiment partout dans le monde (attention toutefois aux copies et placébos divers malheureusement vendus dans certains pays en voie de développement; mieux vaut posséder ses propres réserves à bord d’où l’utilité d’une dotation correcte).

Mais ces mesures thérapeutiques s’accompagnent d’un défi biologique car il ne peut y avoir d’épidémiologie sans diagnostic établi formellement par la biologie.

B) Les équipages dans la navigation hauturière, avec présence de médecin à bord. C’est évidemment le cas le plus favorable pour le marin malade. Le médecin, devant toute fièvre inexpliquée, en zone endémique, n’hésitera pas à évoquer un accès palustre. Le diagnostic biologique du paludisme est une urgence(2). * Le frottis sanguin est la technique la plus utilisée. Rapide, il peut être lu en ½ heure et répond à 3 questions:

- espèce de plasmodium en cause.

- le stade parasitaire.

- la parasitémie.

Il est mis en défaut devant les formes pauciparasitaires, mais il est toujours réalisable en urgence, avec un microscope et des lames.

* La goutte épaisse, plus sensible, est l’examen de référence mais sa lecture reste délicate et demande un certain entraînement. Elle est surtout intéressante pour les études épidémiologiques de terrain pour établir les indices paludométriques. Cette technique nécessite 24 heures de séchage, ce qui peut être difficile à bord d’un navire. Elle permet la concentration parasitaire s’ils sont peu nombreux.

* La thrombopénie inférieure à 150000 plaquettes/l est fréquente et est un bon signe d’orientation.

* Un prélèvement de sang avec un tube sur EDTA peut éventuellement être remis à un laboratoire lors d’une escale, mais si le délai est supérieur à 24 heures, il faut préparer 1 à 2 frottis à lire ultérieurement.

Le traitement qui va suivre les prélèvements sera similaire à celui mentionné précédemment.

VI. QUELLES SOLUTIONS ENVISAGER POUR LES MARINS?

Avant d’en arriver à l’urgence et son protocole curatif plus ou moins lourd, il est toujours bon de rappeler que la prévention reste la meilleure arme contre le paludisme. L’information médicale dans le cadre des pathologies tropicales, a fortiori pour le paludisme, reste indispensable. En expliquant aux marins lors des visites annuelles de renouvellement de licence, on se doit de mettre en garde ces navigants au long cours sur les risques médicaux encourus. Il est illusoire de mettre en route une chimioprophylaxie en raison d’une durée de prescription trop longue, entraînant forcément une non-observance des prises médicamenteuses.

Il reste l’utilisation des répulsifs individuels à appliquer sur le corps et les vêtements, très efficaces contre les piqûres de moustiques vecteurs de paludisme, de fièvre jaune, de dengue, de trypanosomiase. Il est important d’insister sur cette protection multi-vectorielle qui est un plus dans ce type de prévention.

Plusieurs produits sont à notre disposition, tels que Mosi-Guard® , Insect-Ecran® , Cinq/Cinq® , à appliquer sur la peau en renouvelant les applications toutes les 4 à 6 heures, voire 10 heures pour certains produits très concentrés en DEET (diéthyltoluamide), en évitant les muqueuses. Ces insectifuges sont à utiliser en applications nocturnes en prévention du paludisme, mais on peut les recommander lors des sorties diurnes en raison d’une protection multivectorielle efficace.

L’application simultanée d’insecticide sur les vêtements renforce l’efficacité des repellents pour la peau (Insect-Ecran Tissu® , Biovectrol® ). Le port de vêtements de couleur claire est plus approprié pour repousser les insectes. La protection mécanique, dès qu’il fait nuit, consiste à porter des chemises à manches longues, pantalons longs et chaussettes pré-imprégnées d’insectufige tissu.

L’emploi des moustiquaires, de préférence pré-imprégnées, est judicieux si le navire fait escale dans une zone à risque.

La climatisation des lieux de vie est utile, car elle inhibe l’activité des anophèles, sans toutefois les détruire. Elle est maintenant courante sur les grands navires modernes. Pour ceux ne possédant pas d’air climatisé, les bouches d’aération doivent être grillagées finement, afin d’éviter la pénétration des moustiques. L’utilisation de tortillons fumigènes reste un moyen très efficace dans les espaces difficiles à protéger.

Bien sûr, dormir sur le pont « à la belle étoile », est fortement déconseillé en zone endémique.

La suppression des gîtes larvaires à bord des navires est également un bon procédé afin d’éviter « d’embarquer » des anophèles et leurs œufs susceptibles de piquer, même au-delà de 400 mètres des côtes, distance d’ordinaire nécessaire pour ne plus avoir d’insectes en provenance du continent. Des cas de paludisme ont été, malgré tout, décrits chez des marins restés à bord d’un navire à 2-3 km des côtes, sans avoir fait d’escale à terre (8 ).

La lutte contre les anophèles et contre leurs piqûres est le procédé essentiel de prévention du paludisme, la chimioprophylaxie n’étant pas ou peu réalisable chez les marins. Il faut convaincre et expliquer l’utilité de ces méthodes aux personnes embarquées, la prévention étant pour l’instant, la seule parade aux piqûres, le risque d’impaludation étant proportionnel au nombre de « repas » de ces anophèles. On pourrait proposer, outre la dotation médicale A qui comporte les médicaments anti-paludéens préventifs et curatifs (Méfloquine orale, Quinine parentérale, Chloroquine orale et Proguanil orale) de confectionner une « trousse paludisme » à embarquer sur les navires qui séjournent en zone impaludée, en distinguant deux cas: médecin embarqué à bord, pas de médecin embarqué.

- Navire ayant un médecin à bord:

* un microscope

* des lames

* kit de prélèvement sanguin avec tube sur EDTA

* test sur bandelettes (Para-Sight test® ou ICT Malaria Pf® ou Optimal®)

* répulsifs à appliquer sur la peau (quantité à déterminer selon la durée du voyage)

* répulsifs vêtement

* moustiquaires pré-imprégnées

* tortillons fumigènes à utiliser dans les espaces difficiles à protéger

* médicaments anti-paludéens (contenus dans la dotation médicale A)

- Navire sans médecin à bord:

* répulsifs à appliquer sur la peau

* répulsifs vêtement

* moustiquaires pré-imprégnées

* tortillons fumigènes

* test sur bandelettes

* médicaments anti-paludéens

* carte des zones impaludées (mise à jour nécessaire à chaque voyage compte-tenu de la mouvance des zones à risque).

VII . INDEX DES MÉDICAMENTS ANTI-PALUDÉENS DISPONIBLES AVEC LEUR DCI (Dénomination Commune Internationale) (13)

Cet index permet de connaître les différents médicaments anti-paludéens disponibles de part le monde avec leur DCI. Mais il faut garder à l’esprit que certains pays font l’objet de contrebande, de fabrication frauduleuse, voire d’utilisation de placebo à la place des médicaments. Ils sont donc potentiellement dangereux car inefficace. C’est pourquoi il semble préférable de posséder dans la dotation médicale A ( annexe 217-3.A.2 parue au J.O. du 04/03/03)les médicaments anti-paludéens disponibles en France en quantité suffisante.

1) CHLOROQUINE

Comprimés dosés à 100mg ou 250mg

Nivaquine, Resochin, Avlochlor, Aralen, Chloroquine FNA, Cidanchin, Delagil, Dichinales, Crokinfosfat, Lagaquin, Malarex, Malarivon.

2) PROGUANIL

Comprimés à 200 mg

Paludrine.

3) SAVARINE®

Comprimés de 100mg de Chloroquine + 200mg de Proguanil

4) QUININE

Comprimés disponibles dosés à 500mg.

Adaquine, Biquin, Biquinate, Chinine, Dentogel, Grisotets, Kinin, Myoquiun, Quinate, Quinbisal, Quindan, Quinoctal, Quinsana, Quinsul, Qinphile, Quinoforme.

Quinimax® est équivalent à la Quinine, mais 100 mg de Quinimax équivalent à 70 mg de Quinine.

5) MEFLOQUINE

Comprimés dosés à 250 mg

Lariam, Méphaquin, Eloquine 250.

6) DOXYCYCLINE

Comprimés dosé à 100 mg

Dagramycine, Doxy-100, Doxyfim, Doxilets, Doxymycine, Doxytab, Logamycil, Roxyne, Unidox,Vibramycin,Vibratab.

7) HALOFANTRINE

Halfan

8) ARTEMISININ (QING HAO SU) + PALUTHER°

Artemether, Paluther, Arteminth.

9) MALARONE Ò

Atovaquone 250 mg + Paludrine 100 mg.

10) PYRIMETHAMINE

Comprimés dosés à 25 mg

Daraprim, Erbapreline (Italie), Pyrimidine (Espagne), Tintin (Hongrie).

11) HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE

Comprimés dosés à 200 mg

Plaquenil

12) AMODIAQUINE HYDROCHLORIDE

Comprimés dosés à 200 mg

Camoquin, Basoquin, Flavoquine.

13) CHLORPROGANIL HYDROCHLORIDE

Lapudrine

14) CYCLOGUANIL EMBOLAT

Camolar (similaire à la Paludrine).

VIII. FICHE DE SENSIBILISATION AU PALUDISME DESTINÉE AUX MARINS EMBARQUÉS VERS DES ZONES À RISQUE

- Le paludisme est une maladie contractée par des piqûres de moustiques, plus particulièrement en Afrique noire, en Asie du sud-est, en Amérique du sud. Il peut être mortel s’il n’est pas soigné. On l’appelle « malaria » en anglais. -Les moustiques piquent plutôt en fin de journée et la nuit.

- Il faut savoir se protéger des piqûres de moustiques en appliquant des répulsifs sur la peau et sur les vêtements lors des escales, dormir sous des moustiquaires quand le navire est à quai en zone impaludée.

- Il faut savoir reconnaître un cas de paludisme: fièvre intense à 40°C, pâleur intense, difficulté à respirer, malaise général, apparition de convulsions, voire d’un coma, sont des signes majeurs d’un accès palustre grave. - Si de tels signes existent, après plus ou moins notion de piqûres de moustiques et présence du navire dans une zone à risque de paludisme, ne pas hésiter à le signaler, à prendre un avis médical par radio s’il n’y a pas de médecin à bord.

- Des dépistages rapides sont désormais disponibles (kits avec bandelettes d’utilisation aisée) et permettent un diagnostic sûr du paludisme.

- Quand un marin a fait une fièvre inexpliquée, voire une crise de paludisme simple, il ne faut pas oublier de la mentionner lors des visites médicales à terre ou lors des visites d’aptitude dans ses quartiers.

- En cas de fièvre au retour en France, après une campagne de navigation en zone impaludée, il faut IMPÉRATIVEMENT consulter un médecin et signaler les zones traversées durant le voyage.

- La prévention est de toute façon utile à chaque séjour en zone à risque.

IX . CONCLUSION

Le paludisme demeure une pathologie grave, malheureusement toujours d’actualité de par le monde. Les cas d’importation en Europe sont en augmentation cette dernière décennie compte tenu des voyages de plus en plus fréquents tant sur le plan touristique que professionnel. A cet égard, les marins au long cours qui naviguent dans les zones endémiques sont une catégorie exposée à ces risques.

Dans la littérature spécialisée, on s’aperçoit qu’il est extrêmement difficile, voire impossible, de proposer une chimioprophylaxie à ces marins qui font des escales plus ou moins longues et répétées durant leur carrière dans les pays infestés. Les équipages mixtes de plus en plus fréquents sur les navires posent le problème de l’observance de toute thérapeutique préventive.

On peut donc envisager de ne pas donner de chimioprophylaxie et de faire un traitement présomptif au moindre doute (comme c’est le cas pour les personnels navigants aériens techniques et commerciaux). Mais il faut pour cela que les marins soient avertis des risques encourus et éduqués à consulter au moindre doute, ce qui n’est pas chose facile.

C’est pourquoi il apparaît indispensable d’insister sur les méthodes de prévention anti-moustiques et anti-piqûres qui sont actuellement les seuls procédés essentiels fiables dans la prévention du paludisme.

Cette lutte tend à supprimer premièrement les vecteurs que sont les anophèles par le biais des insecticides, la suppression des gîtes larvaires et, deuxièmement, la protection mécanique contre les piqûres grâce à différents insectifuges appliqués sur la peau et les vêtements, l’utilisation de moustiquaires pré-imprégnées.

Lors des visites médicales d’aptitude, il est important de fournir des brochures expliquant les divers procédés pour se protéger des vecteurs.

Aussi l’enseignement des signes de gravité lorsque survient un accès palustre est-il indispensable afin de ne pas retarder un traitement curatif, salvateur dans bien des cas. Un avis médical obtenu par l’intermédiaire des contacts radio est toujours utile et peut éviter un déroutement, voire une évacuation sanitaire toujours délicate et dangereuse en pleine mer.

La dotation médicale sur les navires devrait faire une place à des tests de dépistage rapide, tels que l’ICT Malaria Pf®, le Para-Sight test® ou Optimal®, d’utilisation relativement aisée, ne nécessitant pas la présence d’un médecin à bord, ce qui est le cas le plus fréquent, et permettant la mise en route d’un traitement curatif dans les plus brefs délais./.

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