Université
de Bretagne Occidentale
Faculté
de médecine de Brest
Compte
rendu du Diplôme d’Université de Médecine Maritime
Année 2002
MARINS
et VIH / SIDA
Quels problèmes en pratique ?
Dr
Anne Blanchard Belleoud
SOMMAIRE
I- INTRODUCTION
II- APTITUDE ET DEFINITIONS
III-
LA PRISE EN CHARGE ET LES TRAITEMENTS
IV-
CAS CLINIQUES
VI-
CONCLUSION
GLOSSAIRE
BIBLIOGRAPHIE
Retour Dossiers
Si la prise en charge des personnes vivant avec le VIH doit chaque fois faire la part des spécificités individuelles, de la situation familiale, des contraintes professionnelles ou des difficultés à vivre avec une histoire lourde et des traitements contraignants, j’ai voulu rapporter ici quelques réflexions concernant les marins que je suis amenée à suivre dans mon travail quotidien au CISIH de Pointe à Pitre.
A prendre en charge les personnes infectées par le VIH sur une île, il n’est pas étonnant d’avoir un certain nombre de marins (originaires de l’île ou de passage) dans notre file active. Bien qu’ils soient confrontés aux mêmes problèmes pratiques qui se posent régulièrement à toute profession à forte mobilité et contrainte à des horaires irréguliers, le problème de l’aptitude est ici clairement posé dans les textes. Curieusement ce point n’est jamais abordé lors des consultations.
Dans une première partie je rappellerai la réglementation concernant l’aptitude en faisant ressortir ses limites par le rappel de l’histoire naturelle de l’infection, les définitions de séropositivité et de sida.
En deuxième partie je poserais les grandes lignes des traitements actuels : les normes récentes de mise sous traitement ou d’abstention, leurs contraintes spécifiques et les réserves sur le choix de certaines molécules selon les conditions de travail dans un domaine non réductible à un schéma simpliste.
La troisième partie sera l’étude de 3 cas (+1) de marins (au commerce, à la pêche et à la plaisance) suivis pour VIH/sida, choisis car représentatifs des problèmes concrets quotidiens avec pour chacun une discussion sur ce que représente les contraintes d’une prise en charge et les limites des critères d’aptitude.
Enfin je rappellerais brièvement quelques particularités dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH pouvant concerner le marin : les vaccinations, les pièges diagnostics, la prévention.
II
APTITUDE ET DEFINITIONS
RAPPEL DE LA LEGISLATION
L’arrêté
ministériel du 16 avril 1986 relatif aux conditions d’aptitude physique à
la profession de marin à bord des navires de commerce, de pêche et de
plaisance modifié par l’arrêté du 6 juillet 2000 précise : « la positivité isolée du test de recherche des anticorps anti-VIH
ne constitue pas en soi une cause d’inaptitude à la navigation. »
Dans l'étude de cas de la troisième partie j’essaierai d’approfondir la lecture d’une disposition assez générale qui regroupe une très grande variété de situations en la confrontant avec notre pratique quotidienne de prise en charge du VIH /sida.
A quoi correspond ce critère de « positivité isolée» ? La dichotomie séropositif / malade du sida ne répond que rarement à des notions de bon état général, de capacité physique ou de risque de complications. Les traitements ont complètement modifié la classification ancienne : un patient classé sida il y a 10 ans pour une infection opportuniste guérie a parfois un statut immuno-virologique meilleur qu’un séropositif non classé sida, extrêmement fragilisé par une absence de suivi ou un traitement inefficace. Il faudra bien sûr se poser la question de savoir si les traitements sont compatibles avec le travail à bord.
Le caractère (volontairement ?) très flou du texte de loi devrait permettre une large ouverture de discussion au cas par cas mais il expose aussi à une lecture étriquée et partiale avec des a priori sur une maladie chronique qui est encore souvent l’objet de peurs irrationnelles.
Dans l’étude de cas cliniques, la discussion posera chaque fois la lecture possible de l’aptitude de façon purement théorique car, je dois reconnaître que ce problème est toujours passé sous silence, tant de la part des patients qui, nous le verrons, déploient des trésors d’inventivité pour allier contrainte du métier et prise en charge de leur maladie, que de la part des médecins chargés de l’aptitude qui probablement ignorent la pathologie de ces personnes. Une discussion sans a priori, qui prendrait en compte l’intérêt du marin, ne pourrait être que fructueuse.
CLASSIFICATION ET HISTOIRE NATURELLE
Que
signifie encore aujourd’hui: « la positivité isolée du test de recherche des anticorps anti-VIH ? »
Les manifestations cliniques de l’infection par le VIH sont très variées : des signes de primo-infection aiguë aux infections opportunistes en passant par les signes d’immuno-dépression sévère c’est d’abord et avant tout un portage silencieux du virus qui domine. Que ce silence soit le fait de l’histoire naturelle de l’infection où le résultat d’un traitement adapté et bien supporté. En effet si le passage de la simple séropositivité au stade sida signifiait un décès dans les deux ans en moyenne avant 1996, l’avènement des trithérapies a changé la donne pour les patients qui y ont accès : non seulement la survenue du sida (entre 8 et 9 ans d’évolution) n’est plus une fatalité mais même pour des patients dont une infection opportuniste est à la fois l’entrée dans la maladie et/ou le révélateur bruyant de la connaissance de l’infection, les traitements permettent souvent une restauration de l’immunité compatible avec une vie « normale » à la contrainte près d’une bonne compliance. Nous verrons plus loin les problèmes que les traitements peuvent poser dans le cadre du travail en particulier embarqué.
La définition du sida depuis 1993 se base sur une classification de l’infection en 3 catégories A, B, C ( cf. annexe 1) subdivisées en 3 sous catégories 1, 2, 3 en fonction du nombre de CD4.
Classification de l’infection VIH pour les adultes et adolescents |
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Nombre
de lymphocytes T CD4 |
(A)
Asymptomatique, primo-infection ou LPG |
(B)
Symptomatique, sans critères A ou C |
(C)
Sida |
|
³ 500/mm3 (³
29%) |
A1 |
B1 |
C1
|
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200-499/mm3
(14-28%) |
A2 |
B2 |
C2 |
|
<200/mm3
(<14%) |
A3 |
B3 |
C3 |
|
Définition
du sida en Europe en 1993 ( C1, C2, C3 ) Définition
du sida CDC aux Etats-Unis en 1993 (
A3, B3, C1,
C2, C3 ) |
|||
Si aux Etats-Unis, quelque soit le stade clinique, des CD4 <200 classent le patient sida, en France seule la catégorie C est considérée être dans le stade sida.
Nous voyons bien ainsi qu’une personne fortement immunodéprimée et donc susceptible de complication grave répondra à la définition de l’aptitude : « simple séropositivité au test… » alors qu’une personne immunocompétente sera classée sida par le seul fait de ses antécédents .
On peut dire aujourd’hui que l’intérêt et l’objectif essentiels de ces classifications sont d’ordre épidémiologique et n’ont plus qu’un intérêt modéré en terme de diagnostic, d’indication thérapeutique et même de pronostic.
Comment alors faire dépendre l’aptitude au travail d’une personne sur des définitions obsolètes ou pour le moins sans lien avec l’état clinique et immuno-virologique d’une personne à un moment donné ?
Enfin la possibilité de se traiter en travaillant nécessite un choix raisonné des molécules disponibles et devrait toujours prendre en compte, dans la limite du possible, du mode de vie personnel et professionnel de la personne. C’est ce chapitre que nous allons maintenant aborder.
III
LA PRISE EN CHARGE ET LES
TRAITEMENTS
En 2002 la décision de mise sous traitement des patients est essentiellement fondée sur le niveau de lymphocytes T CD4. Il peut être différé chez les patients asymptomatiques et/ou ayant des CD4 >200 en situation immuno-virologique stable.
Cette abstention thérapeutique doit bien sûr reposer sur une surveillance régulière, trimestrielle le plus souvent, plus rapprochée lorsque l’on s’approche des zones dangereuses, moins fréquente pour les non progresseurs stables.
Le traitement de première intention, débuté entre 350 et 200 CD4 repose sur une triple combinaison d’antirétroviraux : 2 inhibiteurs nucléosidique (de la transcriptase inverse) (IN) + 1 inhibiteur de protéase (IP) ; 2 IN + 1 inhibiteur non nucléosidique (INN) ; 3 IN. Afin de diminuer le nombre d’unité par prise et de renforcer son efficacité de nombreux IP sont aujourd’hui prescrits avec de faibles doses de ritonavir soit déjà associé dans une même spécialité, soit donné conjointement (fausse quadrithérapie)
La problématique actuelle est de penser une stratégie de long terme dans laquelle l’adhésion et la compliance au traitement sont au centre des préoccupations.
Si aujourd’hui la simplification des prescriptions permet un traitement le plus souvent en deux prises quotidiennes, voir en une seule prise, couramment indépendantes des repas, avec un nombre limité de comprimé (au minimum 1 matin et soir pour l’association de 3 IN dans la même gélule) il faudra tenir compte dans la situation d’un marin de ce problème de compliance en intégrant les contraintes de rythme de travail avec ses périodes de veille et de la durée des embarquements. En effet les pharmacies ne délivrent les prescriptions que pour un mois. Il faut une autorisation spéciale de la sécurité sociale pour une délivrance plus longue … ou un pharmacien compréhensif ! Plusieurs médicaments antirétroviraux sont en délivrance hospitalière stricte.
Ici plus qu’ailleurs, il est essentiel de connaître le poste de travail de la personne, ses possibilités de prendre un traitement mais aussi de l’informer des effets indésirables possibles. Le choix du traitement devra tenir compte non seulement de son efficacité mais également du nombre de prise et du nombre d’unité par prise. Il faudra tenir compte du potentiel d’incident grave de certaines molécules d’autant plus que la personne sera éloignée pour plusieurs jours ou semaines d’un centre de référence.
Il convient d’insister sur les conséquences d’une mauvaise observance : résistance aux antirétroviraux, efficacité moindre et complexification des schémas thérapeutiques ultérieurs qui remettrait en cause la possibilité de se traiter en travaillant.
->
Les molécules à éviter ou à utiliser avec prudence, les recommandations,
les espoirs.
Tous les antirétroviraux peuvent faire l’objet d’effets secondaires cliniques ou biologiques, bénins et passagers ou gravissimes, il convient donc d’observer quelques règles de prescription et de surveillance. Mais, il y a aussi beaucoup de patients traités qui vont bien, pas plus gênés par leur trithérapie que par un autre traitement chronique. La mauvaise réputation de ces produits et la peur des effets secondaires ne devraient pas être une raison pour refuser une aptitude au travail, sous réserve, bien sûr, d’une surveillance stricte.
Il faut insister sur la nécessité de contrôle clinique et biologique rapproché en début de traitement et à chaque introduction d’une nouvelle molécule. Il serait inadmissible par exemple, d’introduire de l’abacavir ou de la névirapine (voir tableau ci dessous) en laissant une personne partir plusieurs semaines sans accès à un centre spécialisé. L’utilisation de l’effavirenz est à déconseiller a priori chez des marins prenant un quart de nuit, le produit se prenant au coucher en raison d’hallucinations possibles et d’effets psychiques parfois importants.
Néanmoins, un traitement simple, aux horaires de prise non contraignants, avec suffisamment de recul quand à la tolérance peut tout à fait être compatible avec le maintien au travail. Peut se poser le problème de la confidentialité, en espace clos, lorsqu’il faut avoir ses médicaments avec soi pour de longues périodes, voir les garder au frais ; ce point de détail devrait pouvoir également être discuté avec la personne car source possible de mauvaise compliance.
Principaux
effets secondaires des antirétroviraux les plus utilisés
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Indinavir |
Risque de coliques néphrétiques et d’insuffisance rénale. Nécessité d’une hydratation abondante, même en 2 prises par jour à dose réduite en association avec ritonavir |
|
Nelfinavir |
Diarrhée fréquente, possibilité de prise biquotidienne au cours d’un repas au prix d’un nombre important de comprimés (2x5) |
|
Ritonavir |
Pratiquement plus employé qu’à petites doses (100mgx2/j) en « buster » des autres IP. Conservation au frais |
|
Efavirenz |
Intérêt d’une seule prise par jour, à prendre au coucher, effets neuropsychiques fréquents surtout au début du traitement. |
|
Névirapine |
Toxidermie grave possible (syndrome de Lyell) en début de traitement, nécessité de débuter à demi-dose pendant les 2 premières semaines avec surveillance biologique rapprochée des transaminases. Toxicité hépatique, rare mais possiblement grave. |
|
Abacavir |
Risque de survenue d’un syndrome d’hypersensibilité, potentiellement grave, surtout en début de traitement. Ne jamais réintroduire après arrêt pour hypersensibilité (risque de décès) |
|
Didanosine |
Une seule prise par jour à jeun. Risque de neuropathie et de pancréatite |
|
Retrovir |
Anémie, neutropénie |
Enfin il faut tenir compte des effets indésirables de classe : risque d’acidose lactique pour les IN, trouble du métabolisme des graisses pour les IP cumulatif avec la mauvaise hygiène alimentaire, l’alcool, les risques cardiovasculaires…
Pour l’avenir, si la chance d’éradiquer le virus par un traitement s’est, après une phase d’espoir, éloigné de nous ses dernières années, se dessinent des stratégies innovantes d’épargne de molécules : certains commencent à proposer (sans aucun schéma encore validé, importants essais en cours en Suisse et en Espagne) des alternances de période de traitement et de temps d’arrêt, que ce soit un mois/un mois ; une semaine avec, trois semaine sans ; trois mois/trois mois… Si l’une de ses stratégies venait à prouver sa validité on voit immédiatement les ouvertures possibles pour des marins aux contrats d’embarquements suivant l’un de ces rythmes (cf. cas clinique n°1).
Cas N°1 : Monsieur A. 43 ans, mécanicien marine marchande, séropositif connu depuis 87, non sida, alterne depuis 94 des périodes de traitement plutôt bien suivi et des moments où on le perd de vue. Depuis octobre 2000, suivi régulier. Traitement « conventionnel » avec deux IN et un IP boosté par ritonavir (qu’il dit réussir à garder au frais), soit 4 gélules matin et soir. Il travaille au rythme d’embarquements d’environ 6 à 8 semaines suivi de périodes de repos qu’il passe en famille (une épouse séronégative et 4 enfants) sur une île voisine pendant lesquelles il est hors de question qu’il vienne consulter. On le voit donc pendant ses périodes d’embarquement où il profite des escales plus ou moins prévues, plus ou moins longues pour faire ses bilans, voir le médecin et/ou se ravitailler en médicaments. Il appelle en général un matin à 7h30, demande à être vu dans la demi heure qui suit, négocie un bilan sanguin aussitôt arrivé en bleu de travail, pressé, avec son sac de voyage pour passer à la pharmacie ! Il rappelle quand il peut pour avoir ses résultats biologiques car est très attentif et anxieux.
Résultats moyens : CD4 250 – 280 (a eu un minimum à 135), charge virale entre 1500 et 8000. Il n’a jamais fait d’infections opportunistes. Son bilan lipidique est limite, il présente une surcharge pondérale modérée. Il souhaite depuis longtemps alléger son traitement et son risque cardiovasculaire. Compte tenu du bilan lipidique, il y a tout à fait indication à utiliser une association sans IP mais, chaque fois, ne peut pas être assuré qu’il fera un bilan de contrôle dans les 15 jours, qu’il viendra consulter etc… contraintes réelles ou vécues comme insurmontables ?
Commentaires : Rentre dans la définition de simple séropositivité. Son état de santé n’est pas connu de ses collègues de travail. On ne parle jamais du problème de l’aptitude. Médicalement parlant, n’est pas à risque majeur d’IO tant qu’il reste au dessus de 250 CD4. Les effets secondaires de son traitement restent acceptables et l’alimentation est probablement autant en cause que les traitements. Mais la compliance limite risque de poser rapidement le problème de résistance. Il faudra bien alors trouver un aménagement pour changer de molécule (au moins 1 à 2 mois de temps libre) .
Cas N°2 : Monsieur B. 63 ans patron d’une « saintoise » (navire traditionnel) de 7m armée pour la pêche côtière (casiers et/ou lignes selon la saison). Connu séropositif depuis 91, aucune infection classante, prurigo invalidant, HTA peu traitée, alcoolisme jovial, maigre et sec depuis toujours. Pour le VIH : CD4< 25, Charge virale ³ 30 000 copies, sous trithérapie conventionnelle (2 IN, 1 IP) depuis 96 sur le papier qu’il ne prend probablement pas (pas de résistance génotypique). Dit bien prendre la prophylaxie contre les infections opportunistes (?!), parfaitement ponctuel pour ses bilans trimestriels et ses rendez-vous où il arrive 2 heures à l’avance en costume, cravate et chapeau, totalement indifférent à ses résultats catastrophiques (ça dure depuis plus de 10 ans, il en a 63 pourquoi s’en faire ?).
Commentaires : S’il répond là encore à la définition stricte de « simple séropositivité » son état de santé est extrêmement précaire, il peut du jour au lendemain faire une complication grave (toxoplasmose avec crise convulsive inaugurale, pneumocystose…) qui, en mer aurait des conséquences dramatique. Son exemple, hélas banal, pour une certaine catégorie de patients montre les limites des définitions.
Cas N° 3 : Monsieur C. 32 ans, patron de plaisance à la voile, classé sida depuis 95 pour toxoplasmose cérébrale sans séquelles (ni déficit, ni crises convulsives). Une compagne et un enfant non infectés.
Reçoit une trithérapie depuis 96. Après plusieurs schémas successifs il est depuis 2 ans sous triple association d’IN en une seule gélule 2 fois par jour (médicament à délivrance hospitalière exclusive).
Son activité professionnelle l’éloigne régulièrement du département pour des séjours d’une durée peu prévisible, enchaînant plusieurs contrats puis sans travail en mer plusieurs mois pendant lesquels il «jobe». Il séjourne souvent dans des îles voisines de la Caraïbe où l’accès aux soins n’existe pas quand l’importation de son propre traitement n’est pas en soi cause d’expulsion.
Patient parfaitement compliant, sans effet secondaire important, il est en succès immuno-virologique avec des CD4>500 et une charge virale indétectable.
Le prix de ce succès est un parcours du combattant. Il ne peut jamais prévoir un rendez-vous de consultation ou de bilan (dont les délais sont à plusieurs semaines). La pharmacie traîne les pieds à délivrer plus d’un mois de traitement en une seule fois (comme la législation le lui permet). Lors de ses escales dans un autre département français ou dans une commune des Iles du Nord il a du mal à utiliser les ordonnances rédigées à l’avance en dépannage.
Mais c’est un patient conscient des enjeux, attaché à son travail et redoutant la sédentarité. A la page, il utilise les outils modernes de communication : je reçois un e-mail annonçant son arrivée (on trouve des cybercafés dans tous les ports), on fixe un rendez vous et un bilan dont il négocie habilement la réalisation avec les infirmières. Nous sommes convenus de lui donner ses résultats par courrier électronique, avec commentaires si besoin est, sur la nécessité de vérifier tel ou tel paramètre.
Commentaires :
Bien que sida selon les définitions c’est parmi les 3 exemples ci-dessus
celui dont le statut immuno-virologique est le meilleur. Il n’a en théorie
pas plus de risque que quiconque de tomber malade. Son traitement comporte des
molécules (abacavir, retrovir) que l’on hésiterait à prescrire dans ce
contexte, mais dont la simplicité de prise est gage de réussite. Il n’y a
absolument aucun argument pour interdire un mode de vie choisi et concilié
avec intelligence avec les réalités de l’infection par le VIH. Quand bien
même il serait amené à interrompre franchement un mois ou deux son
traitement pour quelque raison que ce soit (difficulté à s’approvisionner)
il ne prendrait que peu de risques pour sa santé.
Cas N°4 : Monsieur D. 28ans cuisinier sur un paquebot de croisière ; découvert il y a un an séropositif lors d’un bilan systématique. Avait au bilan initial des CD4 > 800 et une CV = 3500, aucun signe clinique, aucune indication thérapeutique. Il a eu la faiblesse de se confier à bord, a subit une violence morale insupportable pendant 3 mois, avec mise à l’écart, brimades…Il a débarqué à l’issue de son contrat, est au chômage et au plan personnel rupture affective et sociale.
Commentaires : Cet exemple hors de propos n’est rapporté qu’en illustration du chemin qu’il reste à faire…
Avant de conclure je voudrais aborder quelques points de détails pouvant concerner le milieu maritime.
VACCINATIONS :
Dans l’infection par le VIH la réponse vaccinale est moins bonne, en particulier lorsque le taux de CD4 est inférieur à 500 et surtout inférieur à 200. La durée de la protection est plus courte. Les vaccins vivants atténués sont en principe contre indiqués en cas de déficit de l’immunité. La majorité des vaccins peut induire une augmentation transitoire de la charge virale sans conséquence clinique péjorative. Chez les patients ayant un taux de CD4 ³ 200/mm3, les rappels des vaccinations universelles peuvent être envisagées sans risque. Le BCG est contre indiqué dans tous les cas, quel que soit le statut immunitaire.
La vaccination contre la fièvre jaune, et c’est ce qui nous intéresse surtout ici, est possible avec les mêmes réserves (à éviter si CD4<200).
PIEGES DIAGNOSTICS :
En 2001, plus de 50% des diagnostics de sida se font chez des personnes ignorant leur statut sérologique, l’entrée dans la maladie peut se faire de façon extrêmement bruyante (toxoplasmose cérébrale, pneumocystose pulmonaire), pouvant mettre la vie de la personne rapidement en danger ce qui est encore moins simple à prendre en charge à bord d’un bateau, éloigné de centres spécialisés. Cette situation est probablement plus inquiétante que de reconnaître apte à la navigation un patient classé sida par un antécédent vieux de 10 ans et parfaitement suivi et traité. Il faut se rappeler que de nombreux marins sont originaires de pays à forte prévalence où aucun traitement n’est disponible, ils présentent un risque accru de faire une infection opportuniste inaugurale.
Un mot sur la primo-infection à VIH, à la quelle il faut savoir penser au retour d’une zone d’endémie devant un syndrome grippal et ne pas l’oublier dans le diagnostic différentiel classique avec la dengue, en forte recrudescence.
Le dépistage, qui ne saurait être obligatoire, devrait être « systématiquement proposé », pour reprendre la formule qui s’applique aux femmes enceintes, sans pression « policière ». L’acceptation du test serait d’autant meilleure qu’un résultat positif ne remettrait pas la vie professionnelle en jeu mais déboucherait sur l’espoir d’un traitement bien mené compatible avec une vie normale.
PREVENTION :
On ne saurait parler du VIH sans le chapitre traditionnel sur la prévention. Ce n’est pas ici le lieu de ressasser des propos mille fois entendus. Certes il faut se protéger, renforcer les campagnes de prévention, mettre des préservatifs à disposition. Certes il convient d’être encore plus attentifs lors d’escales en zone de forte endémie. Néanmoins l’expérience quotidienne de suivi des personnes infectées relève la forte part de hasard, d’irrationnel, de chance ou de malchance dans l’histoire de chacun. La notion de prévention n’est pas une des vertus les plus ancrées dans le milieu maritime (la négation du danger voudrait éloigner le risque), c’est aussi une raison pour permettre à ceux qui sont touchés de ne pas couler par l’exclusion d’un milieu dont ils n’imaginent même pas être séparés.
Ce compte rendu ne prétend pas être un manuel de prise en charge du VIH/sida. Il entend encore moins affirmer qu’il y aurait une attitude spécifique pour soigner les marins. Comme pour toutes les personnes suivies c’est chaque fois une histoire individuelle et, de fait, il n’y a rien de commun entre un pêcheur traditionnel qui s’éloigne peu des côtes et un marin parti pour de long mois sur un navire aux escales lointaines et sans médecin à bord. Le seul point commun est effectivement l’aptitude professionnelle, qui engage son devenir. L’idée est de sortir d’une approche encore parfois obscurantiste d’une maladie qui fait peur, et l’enfermement dans le déni ou le mensonge. Nous l’avons vu quelque soit le stade théorique de l’infection la réalité de l’état de santé repose sur des critères immuno-virologiques indépendant d’une classification épidémiologique hélas seule reconnue légalement. Si l’on se rapproche de plus en plus de l’idée que le sida est devenu une affection chronique la notion de handicap est diversement appréciée par le patient qui voudra ou non se réfugier dans la pension d’invalidité, l’AAH ou l’orientation professionnelle. C’est la maladie du doute : doute du patient lui même sur son avenir, doute de l’employeur sur les capacité de la personne à assurer sa charge de travail, doute sur la législation à adopter compte tenu de l’hétérogénéité de la population. Doute aussi du médecin sur les risques liés aux traitements. Il ne faut jamais perdre de vue que le but d’une thérapeutique est de vivre aussi pleinement que possible avec les risques acceptés que cela implique. A quoi servirait une prise en charge hautement qualifiée qui ferait des patients des zombies dans un bocal de verre, coupés de l’univers qui est le leur, du seul monde qu’ils aiment, et souvent de la seule chose qu’ils sachent faire ?
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
REVUES
ANRS Information : bulletin de l’Agence nationale de recherches sur le sida.
BEH (bulletin épidémiologique hebdomadaire). Institut de veille sanitaire
Journal Officiel.
Protocoles : le bulletin d’informations d’Act UP Paris sur les essais cliniques.
Impact Médecin Hebdo : guide de l’infection VIH
DOCUMENTS DE REFERENCE
Delfraissy J., dir. Prise en charge des personnes infectées par le VIH, rapport 2002 : recommandations du groupe d’experts, éd Flammarion Médecine-Sciences
Fabre G., Tchobanian R., Les tensions actuelles entre VIH et emploi. Sciences sociales et santé 2001 ; 19 : 43-66
Girard P.-M ., Katlama Ch., Pialoux G., Saimot A.G., Sida, édition 2001, éd Doin
Catégories
cliniques selon les nouvelles classification et définition du sida, 1993
Catégorie
A
|
Catégorie B |
Catégorie C |
|
Un
ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un
adolescent infecté par le VIH, s’il n’existe aucun des critères
des catégories B et C : |
Manifestations
cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH ne faisant
pas partie de la catégorie C qui répondent au moins à l’une des
conditions suivantes : |
Cette
catégorie correspond à la définition du sida chez l’adulte. Lorsqu’un
sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé
définitivement dans la catégorie C : |
|
-
infection VIH asymptomatique ; |
-
angiomatose bacillaire ; |
-
candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire ; |
|
-
lympadénopathie persistante généralisée (LPG) |
-
candidose oropharyngée ; |
-candidose
oesophagienne ; |
|
-
Primoinfection symptomatique |
-
candidose vaginale persistante, fréquente ou qui répond mal au
traitement ; |
-
cancer invasif du col* ; |
|
|
-
dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ ; |
-
coccidioïdomycose, disséminée ou extra-pulmonaire ; |
|
|
-
syndrome constitutionnel : fièvre (³
38,5°C) ou diarrhée supérieure à 1 mois ; |
-
cryptococcose extra-pulmonaire ; |
|
|
-
leucoplasie chevelue de la langue ; |
-
cryptosporidiose intestinale supérieur à 1 mois ; |
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-
zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome ; |
Infection
à CMV(autre que foie, rate ou ganglions) ; |
|
|
-
purpura thrombocytopénique idiopathique ; |
-
rétinite à CMV(avec altération de la vision) ; |
|
|
-
salpingite, en particulier lors de complications par des abcès
tubo-ovariens ; |
-encéphalopathie
due au VIH ; |
|
|
-
neuropathie périphérique |
-
infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à 1 mois,
infection bronchique, pulmonaire ou oesophagienne ; |
|
|
Cette
catégorie est hierarchique, c’est-à-dire qu’un sujet classé dans
la catégorie B ne peut pas passer dans la catégorie A lorsque les
signes cliniques ont disparu. |
-
histoplasmose disséminée ou extra-pulmonaire ; |
|
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-
isosporidiose intestinale chronique (plus de 1 mois) ; |
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-
sarcome de Kaposi ; |
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|
-
lymphome de Burkitt ; |
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|
-
lymphome immunoblastique ; |
|
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|
-
lymphome cérébral primaire ; |
|
|
|
-
infection à Mycobacterium avium ou kansasii, disséminée ou
extra-pulmonaire ; |
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|
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Infection
à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonaire* ou
extra-pulmonaire) ; |
|
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-
infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou
extra-pulmonaire ; |
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-
pneumopathie bactérienne récurrente* ; |
|
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-
leuco-encéphalopathie multifocale progressive ; |
|
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-
septicémie à salmonelle non typhi récurrente ; |
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|
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-
toxoplasmose cérébrale ; |
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*
Nouvelles pathologies ajoutées en 1993 |
Résumé :
AAH : allocation adulte handicapé
CV : charge virale
CISIH :
centre d’information et de soins de l’immunodefiscience humaine
IN : Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
INN : Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
IP : Inhibiteur de la protéase
IO : Infection opportuniste
|
Anne
Blanchard Belleoud CISIH
- Service de maladies infectieuses CHU
de Pointe-à-Pitre / Abymes Route
de Chauvel 97159
ABYMES |
|
