Les cancers professionnels dans les métiers liés à la mer.

Pr Jean-Dominique Dewitte.

Service de Médecine du Travail et de Pathologies Professionnelles.

Centre Hospitalier Universitaire A. Morvan – 29609 BREST CEDEX.

Chef de service.

Dr Anne-Claude Phily-Darruau.

Service de Médecine du Travail et de Pathologies Professionnelles.

Centre Hospitalier Universitaire A. Morvan – 29609 BREST CEDEX.

Le grand nombre de kilomètres de côtes que compte le territoire français explique l’importance de la population concernée par les métiers liés à la mer. Pourtant, avec l’ouverture de l’économie française à la mondialisation, les effectifs de salariés ou d’artisans concernés ont décru. Les réformes récentes concernant le travail dans les arsenaux et la construction navale dans son ensemble doivent à court terme entraîner une baisse sensible de cette population.

En 20 ans, les effectifs des chantiers navals de l'Union européenne sont passés de 280 000 à moins de 80 000 salariés. En France, ils ont chuté de 32 000 salariés à moins de 5 000, avec de nombreuses fermetures de sites.

Les marins professionnels sont approximativement 48 000 en France. Ils pratiquent la navigation maritime, pour le commerce, la pêche, mais aussi la plaisance professionnelle. Cet effectif est à peu près stable depuis 5 ans, après avoir connu la déflation amorcée vers les années 1980 qui a pratiquement réduit de moitié cette population professionnelle. Cette déflation a pour origine la récession économique qui a touché tout autant le secteur de la pêche que celui du commerce. Mais c’est dans ce dernier que l’évolution a été la plus conséquente pour ce qui est de l’organisation du travail. Le monde maritime professionnel est éminemment divers quant aux activités pratiquées. Du matelot qui fait la petite pêche à la coquille à quelques encablures de la côte au commandant d’un pétrolier de 250.000 tonnes, il y a des préoccupations qui ne sont pas de même niveau. À la pêche, on distingue selon le temps passé en mer, la « petite pêche » (moins de 24 h), la « pêche côtière » (jusqu’à 4 -5 jours), la « pêche au large » (marées de 12 à 14 jours) et la « grande pêche » (missions dépassant le mois). Selon la pratique de pêche, on évoque le chalut, la palangre, le filet, la senne, la drague, etc. Au commerce, de la « navigation côtière » au « long cours », en passant par le cabotage national ou international, nous trouverons des navires de charge, des vraquiers, des chimiquiers, des porte-conteneurs, des pétroliers, des rouliers, des navires à passagers et autant de navires de servitude.

Le cancer professionnel dans ces populations n’a pratiquement pas été l’objet de publications en France, en dehors du lourd tribut payé à l’amiante, en particulier dans la construction navale, contrairement aux pays où l’importance de ce secteur joue un rôle économique prépondérant : c’est le cas des pays scandinaves, par exemple, où l’existence de registres officiels et de recensements réguliers autorise des études épidémiologiques bien documentées.

On pourra d’emblée signaler aussi dans le milieu maritime, en particulier en ce qui concerne les personnes embarquées, le rôle des facteurs confondants que sont le tabac et l’alcool.

Les différents métiers liés à la mer seront étudiés selon la répartition suivante :

· La réparation et la construction navale.

· La pêche.

· La Marine marchande, comprenant les transports de marchandises ou de personnes, les pétroliers…

Nuisances cancérogènes inventoriées

Les agents cancérogènes rencontrés dans les métiers liés à la mer ne sont pas spécifiques de ces catégories professionnelles. L’amiante reste au cœur des problèmes rencontrés dans les secteurs de la construction et de la réparation navale ainsi que chez les membres d’équipage travaillant dans les salles des machines. Chez les professionnels de la mer, les cancers induits par les conditions de travail n’ont pas de spécificité maritime : chaque marin exposé à un risque particulier, tel le risque vis-à-vis des produits chimiques par exemple, ne l’est pas plus qu’un autre travailleur terrestre dans les mêmes conditions.

En reprenant la littérature des 5 dernières années, nous avons établi un tableau qui dresse une liste des cancérogènes (hors amiante) retrouvés dans le secteur maritime (tableau 1).

Il faut noter en ce qui concerne l’amiante, la description en 1992, d’un cas d’astrocytome malin induit par l’exposition professionnelle à ce cancérogène, évoqué à partir de l’existence de fibres au sein de la tumeur cérébrale (1, 2) .

Données épidémiologiques.

Rares sont les études recherchant une surmortalité par cancer, y compris professionnel, chez les personnes inscrites au régime des gens de mer. C’est pourquoi, l’étude de E. Pukkala doit être remarquée d’emblée (3) . Sur une cohorte de 30.940 hommes et 11.529 femmes inscrits au registre des gens de mer, il est retrouvé un excès de cancers cutanés non à type de mélanomes mais surtout un excès de mésothéliomes (SIR = 290 ; I.C. = 120 – 560). Il retrouve également un excès de cancer du pancréas (SIR = 200 ; I.C. = 110 – 330) et de la prostate (SIR = 160 ; I.C. = 100 – 250) chez ceux qui sont employés sur les ponts des bateaux pendant plus de 10 ans. Mais le plus souvent, les enquêtes ne s’adressent qu’à certaines professions maritimes.

On peut en rapprocher l’étude d’Andersen en 1999. Les cas de cancers de plus de 10 millions de scandinaves âgés de 25 à 64 ans ont été analysés sur une période de 20 années (4) . Le risque le plus élevé chez les pêcheurs concernait le cancer des lèvres (SIR = 245 ; I.C. = 207 – 291) et celui de l’estomac (SIR = 148 ; I.C. = 134 – 163). Chez les marins, que ce soit sur le pont ou dans les salles des machines, l’excès de cancers bronchiques est à rapporter d’une part au tabagisme important au sein de cette population, d’autre part, à l’utilisation importante de l’amiante, en particulier au niveau des machines (SIR = 159 ; C.I. = 147 – 172).

A. La réparation et la construction navale.

Le Nord-est de l’Italie est une région où l’industrie métallurgique et la réparation navale occupent une place majeure dans l’économie locale. Ainsi, Bovenzi, en 1993, a étudié les risques de cancers bronchiques en fonction de l’exposition professionnelle (5) . Chez 756 hommes décédés de cette pathologie comparativement à 756 hommes décédés d’autres causes dans une même période de cinq années, il a mis en évidence le rôle majeur joué par l’exposition aux fibres d’amiante dans la survenue de cette pathologie. Le risque relatif s’élève alors à 1,98 (I.C. = 1,42 – 2,75) lors de l’exposition isolée à l’amiante mais atteint 37,4 quand l’exposition se superpose à une intoxication tabagique supérieure à 40 cigarettes journalières. Bien d’autres études retrouvent le rôle de l’exposition à l’amiante dans la survenue de cancers bronchiques ou de mésothéliomes chez les travailleurs de la construction navale (tableau 2). En France, les chiffres de la Direction des constructions navales (DCN) montrent la progression des cancers au titre des tableaux 30 et 30 bis au cours des cinq dernières années. Du 1^er décembre 1994 au 1^er décembre 1999, c’est au total 827 affections qui ont été reconnues au titre du tableau n° 30, dont 24 au titre de l’alinéa C et 21 au titre de l’alinéa D, et 5 cancers bronchiques au titre du tableau 30 bis (communication personnelle). À titre d’exemple, les chiffres de la DCN Brest de Brest sont indiqués dans le tableau 3.

B. La pêche (Tableau 4).

La Suède est un pays très concerné par les problèmes de santé des pêcheurs, très nombreux dans ce pays dont la vocation maritime est évidente. De plus, comme tous les pays scandinaves, les registres, en particulier du cancer, sont bien tenus, ce qui autorise la réalisation d’études bien documentées.

Ainsi, en 1994, W. H. Chow s’est intéressé au cancer de l’estomac au sein de la population suédoise. En 19 ans, 17.000 cancers de cet organe ont été diagnostiqués. Les pêcheurs suédois ainsi que d’autres catégories professionnelles comme les mineurs ou les artisans semblent ainsi être plus touchés sans que un facteur professionnel réellement identifié ait pu être mis en évidence (6) . Le même auteur s’est d’ailleurs aussi intéressé de la même manière aux cancers coliques, mais constate que cette fois, l’incidence de ce type de cancer est diminuée parmi cette catégorie professionnelle (7) . Le problème reste donc posé de connaître en fait le rôle de l’alimentation dans ce type de cancers. Déjà en 1992, Hagmar avait étudié la mortalité par cancer de 1.360 pêcheurs suédois travaillant côté mer Baltique. Alors qu’il observait une baisse d’environs 25 % des cancers dans cette population par rapport à la population suédoise dans son ensemble, ceux qui étaient localisés à l’estomac étaient plus fréquents chez les pêcheurs (8) . La contamination de la faune aquatique par la dioxine et autres substances organochlorées lui semblait être en cause, compte tenu de la forte consommation de poisson par eux. À noter qu’ils présentaient également une sur-expression de myélomes, ce qui était un argument pouvant être considéré comme allant dans le même sens. Svensson confirme cette contamination des poissons en comparant les pêcheurs suédois de la côte Est (mer Baltique) à ceux de la côte Ouest. La consommation de poissons dont la chair contient un taux important d’organochlorés semble expliquer l’excès de cancers de l’estomac dans cette catégorie professionnelle (9, 10) . C’est aussi par la contamination des poissons que Frich en 1997 explique l’excès de cancers de la thyroïde chez les femmes des pêcheurs norvégiens (11) . Pourtant, la consommation régulière de poissons est le plus souvent considérée comme un facteur de prévention des cancers, comme celui du cancer du sein chez les femmes de marins pêcheurs norvégiens (12) .

En Islande, en 1994, Rafnsson constate également cet excès de cancers gastriques chez les pêcheurs de sa région, de même que des cancers du poumon ou des leucémies en excès (13 , 14) . Ces excès sont proportionnels à la durée de l’activité professionnelle et se retrouvent aussi chez les marins de la flotte de commerce. Si le tabagisme peut expliquer en partie cet excès de cancers bronchiques dans une population qui, en général, fume plus que le reste de la population, celui de l’estomac pourrait s’expliquer par les habitudes alimentaires.

La question de l’alimentation doit être posée puisque la même année mais en Italie, où les habitudes alimentaires sont très différentes, Cocco et ses collaborateurs, alors qu’ils étudiaient une cohorte de 640 hommes atteints de cancers gastriques histologiquement identifiés versus 959 sujets témoins, répartis selon 35 grands groupes professionnels, ont également mis en évidence un risque accrû chez les marins, mais aussi les navigateurs (15) : l’odds ratio est de 2,9 (I.C. = 1,1 – 8,0). Même si le métier de marins est le point commun à ces études retrouvant un excès de cancers du tractus digestif, il n’est donc pas possible de parler à proprement parler de cancers professionnels mais plutôt d’un risque retrouvé dans cette population.

En est-il de même en ce qui concerne les cancers des voies aériennes inférieures ? Le facteur de risque semble avant tout être le tabagisme, plus important que celui de la population générale. C’est ainsi que Mastrangelo explique l’excès de décès par cancers bronchiques chez les pêcheurs du Nord Est de l’Italie (16) . La quantité de tabac fumé est proportionnel au nombre d’heures passés en mer.

Ce risque de cancers s’ajoute aux nombreux accidents qui peuvent toucher ceux qui travaillent en mer, expliquant la surmortalité de cette population, comme le retrouve Jensen au Danemark (17) .

C. Le transport des hydrocarbures et autres produits chimiques (Tableau 5).

D’emblée, il faut signaler que les risques professionnels sont différents selon que l’on s’adresse aux officiers ou à l’équipage. Ainsi, Brandt en 1994, en étudiant la mortalité des professionnels de la mer au Danemark entre 1970 et 1985 constate que, s’il existe une surmortalité globale, le risque de décès par cancers est le plus important chez les salariés travaillant dans les salles des machines ou sur les ponts (18) . En effet, si la mortalité est liée à l’âge et au statut marital, les jeunes marins célibataires ayant le risque le plus élevé, lorsque l’on étudie le risque dû au cancer bronchique, ce dernier est de 1,90 pour les officiers et de 2,47 pour l’équipage. Si l’on retrouve bien sûr le risque dû à l’amiante, très utilisée à l’intérieur des salles des machines pendant de nombreuses années, le risque est également lié à l’exposition aux produits transportés par ces navires. C’est le cas avec les produits pétroliers. Moen, en 1994, a étudié la mortalité des professionnels de la mer à partir des registres norvégiens, en s’intéressant plus particulièrement à ces pétroliers (19 , 20 , 21) . Le fait de travailler sur ce type de navire entraîne un risque de mortalité égal à 2,43 (I.C. = 1,65 – 3,60) comparativement à d’autres professionnels de la mer n’y ayant jamais travaillé. Mais le risque relatif de décès par cancer passe à 4,24 (I.C. = 2,02 – 8,88) chez les matelots tandis que l’on n’observe aucune surmortalité chez les commandants de ces navires. Moen signale des expositions à de fortes concentrations en benzène pouvant atteindre dans certaines circonstances 55 ppm. Mais ce sont tous les produits dérivés du pétrole qui sont concernés. L’exposition aux hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) semble ainsi entraîner un risque accrû de cancers bronchiques et de la vessie (21) . La présence de 1-hydroxypyrène dans les urines est liée à des contacts cutanés avec les produits lubrifiants utilisés en salle des machines. Mais l’exposition peut également avoir lieu lors des opérations de chargements – déchargements ou lors du nettoyage des cuves. Cette exposition au benzène est susceptible d’expliquer l’augmentation de l’incidence des affections hématologiques comme les leucémies, lymphomes et autres myélomes que Nilsson retrouve en Suède dans ce type de population (22) .

Prévention technique.

En dehors de l’interdiction de l’amiante, sujet traité par ailleurs dans ce livre, aucun travail n’a été publié à notre connaissance à ce sujet. On peut cependant citer un travail de Barnhart aux États-Unis concernant le Carotene And Retinol Efficacy Trial (CARET) qui s’applique à 4.000 ouvriers de la réparation navale exposés à l’amiante, suivis depuis 1996 et qui le seront pendant 40 ans avec un bilan en cours de suivi en l’an 2.000 (23) .

L’excès de cancers observés dans certaines des professions liées à la mer est souvent dû à des facteurs non professionnels : c’est le cas du cancer bronchique où le rôle du tabac est prépondérant dans une population fortement exposée (24) ou celui du cancer de l’estomac où s’ajoute au risque de l’alcool, celui dû à la consommation de poissons contaminés par des produits phytosanitaires rejetés par les rivières dans les eaux maritimes. Plus que des recommandations professionnelles, ce sont des modifications des habitudes alimentaires et de vie qu’il semble nécessaire de prodiguer aux professionnels de la mer.

Conclusion

Si l’on excepte le rôle majeur que joue l’amiante, surtout dans la réparation et la construction navales mais aussi chez les marins travaillant dans les salles des machines ou sur les ponts, peu des cancers, pourtant en excès chez les travailleurs de la mer, peuvent être considérés comme d’origine professionnelle. Aucun spécificité maritime n’explique cet excès et ce sont des mesures d’hygiène de vie, surtout en ce qui concerne le tabac, qui pourront permettre d’espérer voir diminuer le nombre de cancers bronchiques. Là aussi, les difficultés du métier engendrent des conduites addictives à l’origine d’une mortalité trop importante.

Tableaux

Tableau 1 : Agents cancérogènes retrouvés chez les professionnels de la mer (hors amiante).

Secteur professionnel	Cancérogènes	Localisations des cancers	Références
Professionnels de la mer dans son ensemble	UV liés au travail en extérieur	Lèvres	Andersen, 1999 (4)
Dockers	Molybdène Huiles minérales Chrome	Poumon	Droste, 1999 (25)
Dockers	Diesel	Poumon	Steenland, 1998 (26)
Tankers	Benzène	Tissu hématopoïétique	Nilsson, 1998 (22)
Tankers	HAP	Poumon, vessie	Moen, 1994, 1995, 1996 (19-21)

Tableau 2 : amiante et cancers dans la réparation et la construction navales.

Pays.	Types d'étude	Localisations.	Nombre de cas observés	Risques	IC 95 %	Commentaires	Références.
Italie	Cas témoin	Poumon	756 hommes	RR = 1,98	1,42 - 2,75	Réparation navale, dockers	Bovenzi, 1993 (5)
Italie	Cohorte	Mésothéliomes	256 ouvriers de réparation navale sur 421 cas observés	ND *	ND *	Ouvriers de la construction navale de Monfalcone.	Giarelli, 1997 (27)
Japon	Cohorte	Poumon Pancréas	249 salariés décédés.	SMR = 2,75 SMR = 7,78	1,08 - 6,48 2,07 - 25,2	Calorifugeurs, conducteurs de chaudière de la réparation navale	Kurumatani, 1999 (28)
Norvège	Cohorte	Mésothéliomes Poumon	4 65	SIR = 333 SIR = 140	92 - 850 108 - 179	4 571 ouvriers des arsenaux.	Danielsen, 1993 (29)
Norvège	Cohorte	Poumon	10	RR = 1,55	0,74 – 2,84	426 soudeurs dans la construction navale.	Danielsen, 1998 (30)
Scandinavie	Cohorte	Poumon Mésothéliomes	1137 37	SIR = 151 SIR = 193	143 – 160 136 - 266	Entre 1971 et 1991.	Andersen, 1999 (4)
USA	Type de fibres et cancers	Mésothéliomes Poumon	144 ouvriers des arsenaux et calorifugeurs	ND *	ND *	Comparaison amosite - chrysotile.	Churg, 1994 (31)
USA	Type de fibres et cancers	Mésothéliomes Poumon	81 salariés exposés autopsiés	ND *	ND *	Comparaison amosite, chrysotile, crocidolite.	Langer, 1998 (32)
	Méta analyse	Poumon	305	RR = 1,30	1,14 - 1,48	Soudeurs de réparation navale	Moulin, 1997 (33)

* : ND : Non Déterminé.

Année	Totales MP 30 déclarées	Total des cancers reconnus
1995	12	1 mésothéliome
1996	37	3 cancers bronchiques 1 mésothéliome 1 adénocarcinome pulmonaire
1997	38	4 cancers bronchiques 3 mésothéliomes 1 cancer épidermoïde
1998	54	1 cancer pulmonaire 2 cancers bronchiques 1 mésothéliome
1999 (Jusqu’au 1/12/99)	34	2 cancers bronchiques 1 cancer (TRG n°30 bis) en cours