2ème colloque "Mer & Santé"

Brest - 25 et 26 septembre 2003

FICHE d' INSCRIPTION

NOM :

Prénom :

Adresse :

Employeur :

e-mail :

s'inscrit : (cocher les cases)

• aux 2 journées déjeuners compris soit 250 €

• à la journée du 25/09 déjeuner compris soit 130 €

• à la journée du 26/09 déjeuner compris soit 130 €

• à la soirée de gala du 25/09 soit 50 € (croisière dîner sur l'Azénor en rade de Brest)

soit un total de _______________________ € ttc

Paiement :

• Personnel (chèque à joindre à l'ordre de "Agent Comptable UBO")

• Employeur (sur présentation de facture)

• Fond d'Assurance Formation (préciser)

 Date :                                                     Signature :

Fiche à imprimer et à adresser par courrier à :

Service Universitaire de Formation Continue et d'Education Permanente

20, avenue Le Gorgeu  BP 817  29 285 BREST cedex