La
cellule d’urgence médico-psychologique du Finistère : notre
expérience du traumatisme maritime
Dr
Didier PAPETA
Psychiatre des Hôpitaux des Armées, Médecin Chef du Service de
Psychiatrie, HIA Brest.
Il
suffit de suivre, même de loin, l’actualité nationale et internationale
pour se rendre compte que les interventions dites médico-psychologiques
auprès des victimes d’événements traumatiques sont de plus en plus
souvent demandées et il est difficile actuellement de ne pas
évoquer la tragédie New-Yorkaise. Les professionnels de la santé
mentale ont ainsi acquis depuis quelques années une sérieuse expérience
dans ce domaine, qui pour la majorité relève de l’urgence psychiatrique.
Pourtant, l’urgence médico-psychologique n’est pas strictement
superposable à la notion d’urgence psychiatrique même si elle y participe.
D’abord parce que l’approche clinique en particulier diagnostique en est
très spécifique, ensuite parce que l’approche thérapeutique est
également différente de la pratique des services d’urgence hospitaliers,
ne serait-ce que parce que les équipes de soins peuvent être appelés à se
déplacer.
Toutefois, soulignons d’emblée
que la sensibilisation de l’opinion publique à ces questions qui la rend
parfois demandeuse à l’excès, ajoutée à un déficit de l’offre
psychiatrique traditionnelle conduit en pratique à une mobilisation des
équipes dans un contexte de catastrophes micro-sociales voire individuelles
qui ne correspond plus à l’objectif initial qui leur avait
été fixé lors de la création du réseau national de l’urgence
médico-psychologique.
Dans la psychiatrie francophone, ce
qui fait l’unité de ces diverses situations
c’est le traumatisme psychique.
Le terme de trauma est à l’origine
un terme chirurgical qui se définit par l’ensemble des lésions physiques
provoquées par un agent extérieur ; ceci nous ramène à l’étymologie
grecque, le mot trauma signifiant blessure, et au sens figuré, désastre ou
échec.
A l’heure actuelle la définition
du trauma psychique est loin d’être consensuelle, celui-ci étant rapporté
par certains au concept de stress, d’autres le considérant comme
indissociable de la psyché, tous s’accordant cependant pour souligner le
rôle de l’événement qui peut lui donner naissance. La notion de
psychotraumatisme va d’ailleurs bien au-delà du seul domaine de la
médecine et de la psychiatrie. Elle rejoint en effet les champs de la
philosophie et de la métaphysique en tant qu’elle interroge l’Homme sur
sa représentation de la Mort : et l’Homme peut-il regarder sa mort en face
sans risquer une blessure de l’âme ?
La transposition métaphorique qui
permet de passer du traumatisme corporel au trauma psychique permet néanmoins
d’en retrouver des aspects communs fondamentaux :
-
d’abord un événement subit, inattendu, violent
-
ensuite la notion d’effraction qui sans attenter à l’enveloppe
corporelle, se fait dans l’organisation psychique du sujet,
-
enfin des conséquences sur l’ensemble de cette organisation psychique, dont
font partie les réactions que l‘on a longtemps regroupées sous le terme de
« choc émotionnel », avant de les nommer au gré des hypothèses
théoriques « névrose
traumatique », « état
de stress post-traumatique » ( qui est le terme
actuellement reconnu par l’OMS) ou « troubles
psychotraumatiques », même si ces appellations ne sont pas
strictement superposables.
Sur le plan sémantique, il
convient cependant de préciser que le terme de traumatisme psychique dans son
acception médicale ou psychiatrique n’est d’usage que le lorsque le sujet
a vécu un événement qui l’a confronté à sa propre mort (même au
travers de la mort d’un autre), cet événement ayant provoqué ce que FREUD
appelait une réaction d’effroi (en allemand « schreck). Ce
traumatisme est le dénominateur commun de tous les troubles qu’il peut
engendrer qu’il soit sexuel, de guerre, de catastrophe, d’attentat civil
et qu’il atteigne un adulte ou un enfant.
D’autres événements qui ne
produisent pas les mêmes bouleversements psychiques sont souvent qualifiés
de traumatiques dans le langage commun ;
les cliniciens les différencient des traumatismes psychiques en
utilisant les termes de facteurs de stress ou d’événements de vie,
auxquels chacun d’entre nous peut être confronté sans ressentir un péril
pour sa vie.
Le Médecin CLUNET vécut le 26
Février 1916 le torpillage du croiseur auxiliaire le « Provence
II ». Il écrit :
" l'affolement commence
environ 5 minutes après le torpillage alors que le bateau est à peine
enfoncé à l'arrière et semble immobile et parait devoir supporter son
avarie. Cet affolement demeure silencieux : pas de cris, seulement quelques
râles de gens étouffés et étranglés dans la presse des escaliers. Des
hommes, frappés de stupeur, immobiles sur le pont, ou la plupart très
agités se livrent à des actes déraisonnables. Certains s'entassent sur les
embarcations, sur le pont, sans essayer de les mettre à la mer, d'autres
montent dans les haubans de la mâture ; d'autres encore tirent des coups de
revolvers et des coups de fusils en l'air ".
Cette description saisissante doit
être placée dans le contexte particulier de ce transport de troupes,
surchargé de soldats, groupe
hétérogène, non entraîné aux aléas de la vie à bord. Il y eut 1100
disparus, ... chiffre
particulier, correspondant au nombre des sujets à débarquer réclamé par le
commandant, en raison de l'insuffisance des brassières de sauvetage.
A plus long terme, donc dans l’après-coup,
les rescapés de ces catastrophes - quels que soient leur type et leur
gravité apparente - sont parfois loin d'être libérés de l'horreur de ce
qu'ils ont vécu et du trauma résultant de la rencontre avec la mort :
Le 22 Novembre 1975, le
porte-avions " KENNEDY " entre en collision avec le lance-missiles
"BELKNAP " lors de manoeuvres en Méditerranée. A bord de ce
dernier, on déplore 8 morts et 46
blessés physiques dont l'état nécessite une évacuation, 18 hommes non
atteints physiquement présentant des troubles psychiques aigus transitoires.
L'ensemble de l'équipage sera l’objet
d’un suivi psychologique sur 3 ans et sera comparé à un groupe témoin,
l'équipage d'un bâtiment de même type, le "YARNELL ".
Parmi les conclusions, on peut
souligner :
-
il y eut plus d'hospitalisations et de présentations devant les commissions
de santé et/ou de réforme parmi l'équipage du " BELKNOP " que
parmi celui du " YARNELL ".
-
l'incidence et la prévalence des tableaux psychiatriques furent
significativement plus élevées par rapport à la morbidité psychique
rencontrée habituellement sur le même type de bâtiments.
-
le taux de pertes psychiatriques secondaires fut plus important dans le
sous-groupe de sujets blessés psychiques qui furent renvoyés aux USA juste
après l'accident, et ne rencontrèrent un psychiatre qu’après ce retour.
Le rôle du psychiatre en
post-immédiat est donc déterminant car si son intervention souple et rapide,
dans le respect de l'urgence somatique ne peut comme nous le verrons dans le
prochain exemple protéger de toutes les séquelles post-traumatiques, elle
diminue leur risque de survenue en apaisant l'intensité de la souffrance
psychique, en donnant une information sur les symptômes et leur possible
évolution, en permettant au sujet de relier l'événement à sa propre
trajectoire existentielle.
Le 30 mars 1994 le sous-marin
nucléaire d’attaque Emeraude est en plongée d’exercice lorsqu’une
rupture de vanne provoque la mort de 10 personnes (dont le commandant) par
brûlure et asphyxie. Au retour à quai, quelques heures plus tard une équipe
de 10 médecins et infirmiers de l’hôpital Sainte-Anne de Toulon
accueillent les 60 rescapés. Ils décrivent cette rencontre comme difficile,
se sentant « en position d’étrangers face à un groupe d’hommes que
des liens puissants et mystérieux réunissent entre eux ». Confrontés
à la fois aux impératifs institutionnels et à des réactions d’étonnement,
de fuite voire de défiance de la part de ceux qu’ils sont venus soutenir,
ils ne pourront réaliser qu’une dizaine d’entretiens individuels. Aucune
manifestation psychopathologique aiguë lors de l’accident et dans les
semaines suivantes ne sera relevée. Cinq
personnes viendront consulter à l’hôpital pendant quelques mois. Les
psychiatres estiment a posteriori que leur « intervention en
situation a fonctionné pour l’essentiel d’une manière informelle et
grâce à un réseau de relations relevant plus de la camaraderie et en dehors
de tout système hiérarchique de type vertical ».
Dans leur conclusion ils soulignent que si l’intervention immédiate
« ne s’inscrit pas dans un plan préalable d’organisation des
secours incluant l’aide psychologique, elle expose à l’improvisation, à
la genèse d’affolement ou de réponses mal adaptées ». Il est vrai
qu’en 1994, si nous, psychiatres militaires savions depuis longtemps la
nécessité d’une prise en charge des sujets ayant vécu une menace de mort,
la société en général n’était pas encore sensibilisée par les media
et les hommes politiques.
Voici un dernier exemple qui
illustre l’importance de l’intervention rapide des psychiatres. Le 30
Avril 1997, au large du Cap Levi, à quelques nautiques de Cherbourg, une
explosion secoue la gabare " La Fidèle " qui effectue sa sixième
campagne de destruction de 1400 grenades " contre nageurs de combat
" périmées.
22 hommes sont à bord (16 marins
et six pyrotechniciens de la Direction des Constructions Navales de
Cherbourg).
Le bâtiment coule à pic en
quelques minutes. On compte 17 rescapés, 2 morts (un militaire et un
pyrotechnicien), 3 disparus (tous pyrotechniciens dont les corps ne sont pas
retrouvés).
Si tous les rescapés sont
considérés d'emblée comme des victimes psychiques, certains sont porteurs
de blessures physiques parfois graves (blasts pulmonaires, abdominaux,
auriculaires, fractures multiples, ...).
Deux psychiatres militaires
interviennent environ deux heures après l 'arrivée de tous les blessés
(délai respectant le temps de triage et la prise en charge par les autres
spécialistes de l'urgence somatique).
Le premier entretien invite la
victime à évoquer ce qu'elle a ressenti, afin de lui signifier qu'à travers
le vécu d'un drame commun, chacun a son histoire et sa sensibilité face aux
événements. Pour tous, l'effet de surprise a été systématique, avec un
sentiment d'impuissance unanime et douloureusement vécu, la pensée d'une
mort par noyade se confondant avec la vision de la gabare, verticalisée
s'engloutissant rapidement.
Un document décrivant les
principaux signes pouvant se développer dans les heures ou jours à venir
avec les coordonnées des psychiatres est remis à chaque patient.
Tous les membres de l'équipage
sont revus une ou deux fois de façon progressive : près de la moitié
présente des réactions post-immédiates, avec dans 47 % des cas des
cauchemars stéréotypés, survenant chaque nuit, reproduisant à l'identique
la scène du naufrage avec l'image de la " Fidèle " qui coule à
pic, verticalisée et dans 1/3 des cas des symptômes anxieux avec des thèmes
de mort et un vécu de culpabilité.
Si l'ensemble de la symptomatologie
semble régresser en un ou deux mois, huit victimes présentent dans les mois
qui suivent un syndrome de répétition post-traumatique avec des cauchemars
de répétition plusieurs fois par semaine, une angoisse constante, des
troubles de la concentration et mnésiques, une perte des intérêts pour les
activités investies antérieurement.
C’est sous l’influence des
psychiatres militaires que la Commission Médicale du Secrétariat d’Etat
aux Anciens Combattants a proposé au début des années 90 une évolution de
la législation des Pensions Militaires d’Invalidité et des victimes de la
Guerre. Cette évolution s’est traduite par un décret du 10 janvier 1992
qui reconnait le droit à indemnisation des psychosyndromes traumatiques ou
névroses traumatiques, après qu’ait eu lieu une expertise psychiatrique.
Cette expertise peut avoir lieu aussi bien pour une première demande de
pension que lors d’une demande de réévaluation, l’expert disposant d’une
grande liberté d’appréciation en fonction de l’intensité des troubles :
il peut ainsi proposer des taux d’indemnisation pouvant aller de 0 à 100 %,
même s’il n’existe pas de certificat d’origine de l’événement
initial, sur l’existence des éléments cliniques constitutifs de ces
névroses traumatiques.
Ce texte qui concerne les
militaires et les victimes de la guerre sert néanmoins de support aux
revendications des associations de victimes du terrorisme qui pèsent de tout
leur poids pour que ce barême leur soit appliqué pour leur indemnisation
prévue par la loi du 9 septembre 1986 promulguée à la suite des attentats
parisiens.
En matière d’accidents du
travail, d’accidents de la circulation, ou pour les victimes d’agressions
quel qu’en soit le type, il n’existe pas encore de textes législatifs
faisant référence aux troubles psychotraumatiques en tant que tels. Les
appréciations des experts de la Sécurité Sociale, ou de ceux des compagnies
d’assurance privées ne peuvent donc qu’être aléatoires et dépendent
souvent de la sensibilisation du praticien expert à cette symptomatologie.
Il faut cependant souligner que
cette dimension de réparation intervient fréquemment de façon positive pour
permettre la mise en place d’une thérapeutique, dans la mesure où elle
traduit la reconnaissance de ces troubles longtemps qualifiés de façon
péjorative de simulation ou de sinistrose pour en dénier l’existence
réelle.
L’approche thérapeutique a, là
encore, été l’apanage des psychiatres militaires pendant de longues
années, mais il a fallu encore
plus de temps pour que les Armées françaises prennent en compte le risque
psychique lors des différentes opérations extérieures malgré l’expérience
d’autres armées, en particulier américaine et israélienne.
Depuis la Guerre du Golfe, en 1991,
ces expériences ont toutefois conduit à une prise de conscience réelle qui
a abouti à l’affectation de psychiatres au sein des forces d’intervention
dites projetables dans les opérations extérieures au même titre que les
chirurgiens ou les réanimateurs : ils participent ainsi au soutien des forces
engagées et ont plus spécifiquement en charge la prévention des troubles et
les soins aux blessés psychiques.
Les expériences dont ils ont
témoigné, la médiatisation de leur présence, l’accumulation d’événements
traumatiques ces dernières années dans notre pays (attentats, accidents
collectifs) et l’activisme de certaines associations de victimes ont
finalement conduit les autorités
politiques à inscrire dans un texte la reconnaissance de l’existence de ces
blessures psychiques. La première cellule a été créée le 26 juillet 1995,
immédiatement après l’attentat au métro Saint-Michel, à l’initiative
du Président de la République qui demande par ailleurs aussitôt d’élaborer
un dispositif de secours applicable au territoire français.
C’est une circulaire du
Secrétariat d’Etat à la Santé du 28 mai 1997 qui a donné naissance au
réseau national de prise en charge de l’urgence médico-psychologique en
cas de catastrophe. Ce réseau repose sur une architecture à 3 étages :
-
un niveau national supervisé par le Comité National chargé de la
coordination,
-
un niveau inter-régional : le territoire est découpé en 7 inter-régions
calquées sur les zones de défense civile et il y a donc sept cellules
interrégionales permanentes chargées de la coordination des soins mais aussi
chargées d’assurer le soutien médical du niveau départemental
-
ce niveau départemental repose sur des psychiatres référents nommés par
les préfets dans tous les départements français y compris les D.O.M. et
rattachés aux SAMU.
Les sept cellules permanentes
inter-régionales sont implantées dans les départements où les risques de
catastrophe sont estimés les plus importants : Bouches du Rhône, Haute
Garonne, Loire-Atlantique, Meurthe et Moselle, Nord, Rhône et Paris. Elles
sont constituées d’un psychiatre, d’un psychologue et d’une secrétaire
exerçant dans le service public, qui doivent consacrer la moitié de leur
temps d’activité à ces cellules.
Dans les deux cas, le psychiatre
doit constituer une liste de professionnels de santé (psychiatres,
psychologues, infirmiers) volontaires pour intervenir en cas d’événement
grave susceptible d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques
: ces volontaires doivent être recherchés prioritairement parmi les
personnels du service public, y compris les personnels du Service de Santé
des Armées.
Les équipes ainsi constituées
sont rattachées à la régulation des SAMU départementaux qui les alertent
et déclenchent leur intervention sur ordre du préfet. Elles ont pour mission
officielle selon le texte :
-
de mettre en place un poste d’urgence médicopsychologique (PUMP) qui doit
être installé à proximité du poste médical avancé,
-
de prodiguer des soins et un soutien médicopsychologique aux blessés
psychiques et de faire évacuer, si nécessaire, vers des établissements de
santé les cas les plus lourds,
-
de dispenser des soins post-immédiats aux victimes, aux impliqués et à
leurs proches, le relais étant ensuite assuré par les équipes de secteur
psychiatrique ou par des praticiens libéraux.
Ce réseau est maintenant en place
depuis décembre 1998, son mandat initial de 3 ans ayant été renouvelé
cette année, et il fait l’objet d’une évaluation permanente par le
Comité National mis en place auprès du ministre chargé de la Santé
L’intervention de soutien est
maintenant bien codifiée et s’appuie sur des techniques dites de debriefing.
Ce debriefing consiste à proposer aux victimes de reparcourir l’événement
traumatique et de le mettre en relation avec les émotions qui l’ont suivi
et les pensées qu’il a fait naître, car les impliqués peuvent
difficilement parler de l’événement lui-même. Deux cas de figure peuvent
se présenter : si le groupe impliqué est un groupe constitué avant l’événement
on aura tendance à privilégier le debriefing collectif dans l’immédiat et
en post-immédiat en mettant l’accent sur la prise en charge du groupe (
sans toutefois omettre d’orienter les ujets fragiles vers une prise en
charge indivivduelle) ; si le groupe est constitué par l’événement l’intervention
prend la forme de ce qu’on appelle le defusing au cours duquel l’accent
est mis sur l’information sur les éventuels symptômes, et les aspects
techniques de la prise en charge ultérieure, pour orienter rapidement vers
une prise en charge individuelle en post-immédiat et à long terme.
Un certain nombre de travaux ont
été publiés dans les 10 dernières années sur l’efficacité des diverses
méthodes, les américains utilisant des méthodes différentes des nôtres :
une revue récente de la littérature conclut ainsi à l’inefficacité des
interventions type debriefing en terme de prévention à long terme des états
de stress post-traumatiques .
Le 14 septembre 1993, nous sommes
alertés par le service de réanimation de l’HIA qui vient de recevoir 3
hommes rescapés d’un équipage de 6 sur
catamaran. Restés 50 heures dans l’eau encordés et accrochés à la coque
retournée dans leur combinaison protectrice, ils avaient vu mourir noyées
leurs trois compagnons : une femme s’est noyée dès le retournement du
bateau, une deuxième qui était la compagne du skipper était enceinte et il
l’a retenue pendant plusieurs heures par la main avant qu’elle ne lâche
prise et ne se noie également, et le troisième a sauté à l’eau de façon
irrationnelle lors du sauvetage. Hospitalisés dans la même chambre en
réanimation, puis dans le service de médecine, ils sont tous suivis en
groupe et individuellement par un psychiatre. Il y aura une séance collective
chaque jour et un entretien individuel pour chacun d’eux.
Seul, le skipper, qui présente la souffrance la plus intense fera l’objet
d’un suivi ultérieur individuel en région parisienne quand ils quitteront
l’hôpital.
La prise en charge spécialisée
est en effet avant tout une démarche d'urgence qui prodigue soins et soutien
médico-psychologique aux blessés psychiques ; une démarche d'information
sur les symptômes ultérieurs (limitant
le risque de vécu de honte et d'isolement en cas de pathologie différée) ;
une démarche de prévention.
Mais elle ne peut à elle seule
être une démarche thérapeutique en soi qui permettrait au sujet d'éviter
toute décompensation ultérieure, car c'est l'intime du sujet qui est en
cause dans la rencontre avec la mort.
Si nous militaires pouvont
reprendre à notre compte le célèbre adage " si vis pacem, para bellum
", nous pouvons peut-être
aussi faire notre sa transformation par Freud : " si vis vitam, para
mortem " dont nous proposerons la traduction suivante : " si tu veux
endurer la vie, organise toi en vue de la mort ".
Pour conclure, je veux souligner la
question du devenir des sujets qui sont confrontés à de telles situations
reste malheureusement en suspens, et insister sur le fait qu’il n’est pas
avéré que les structures mises en place aient un effet préventif sur l’apparition
des troubles et encore moins un effet thérapeutique lorsqu’ils sont
apparus. Chaque sujet trouve sa réponse personnelle au traumatisme et
personne ne peut l’obliger à en rendre compte, ou à exprimer un désir d’aide
et de soins, ce qui revient à dire que l’intime du sujet reste toujours
mystérieux même pour les thérapeutes.
De toute éternité, il n’est
sans doute pas d’homme qui ne se soit interrogé sur la mort, ou sur les
occasions de rencontre inopinée avec elle
: celles-ci lui rappellent en effet en permanence l’interrogation
fondamentale de tout mortel pour qui , « pas
plus que le soleil, la mort ne peut être regardée en face ».
23/02/02
